介護保険申請書等ダウンロード

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ご利用にあたっての注意事項

以下の申請書等は紋別市への介護保険に関する手続きを行う際に必要となりますので、用途に応じてダウンロ-ドしてご利用ください。

提供していない申請書等については市介護保険担当窓口で配布しております。

ホ-ムペ-ジからは直接申請等の手続きは行っておらず申請書等のダウンロ-ドのみですので、手続きについては恐れ入りますが介護保険担当窓口までお越しください。

申請書等はPDF形式で提供しております。

印刷に際しては、A4判の普通紙を使用してください。感熱紙や色紙はご遠慮ください。

印字の不備や記載内容に誤り等がありますと申請を受け付けできない場合がありますので、 ご不明な点がありましたら提出前に電話等にて市介護保険担当窓口にお尋ねください。

委任状

要介護・要支援認定申請関連

高額介護サービス費支給申請関連

負担限度額認定関連

受給資格者証明書交付申請

施設等入所・退所関連(ご本人様・ご家族様用)

施設等入所・退所関連(事業所様用)

計画作成依頼(変更)等届出関連

再交付申請・情報請求関連

住宅改修・福祉用具関連

請求事務関連

お問い合わせ

保健福祉部/介護保険課/管理係

電話:0158-24-2111
内線:462・472

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