紋別市ホームページ

申請書

住宅改修（福祉用具購入）給付券交付申請書(65KB)

どのようなとき

福祉用具購入又は住宅改修について受領委任払いを利用する場合は、事前に給付券交付申請を市介護保険担当窓口に提出し、給付券の交付を受けて、サ－ビス事業所に提出して下さい。

申請時に必要なもの

• 申請書を提出する前に担当の介護支援専門員（ケアマネ－ジャ－）の確認を受けて提出して下さい。
• 福祉用具購入の場合は購入品目のパンフレット又はカタログのコピ－を添付。
• 住宅改修の場合は住宅改修理由書（担当のケアマネ－ジャ－に依頼し記載してもらう）を添付。
• 工事内訳書（工事事業者に作成依頼）を添付。
• 被保険者と住宅の所有者が異なる場合（承諾書）を添付。

備考

• 福祉用具購入又は住宅改修事業者が受領委任払いの契約を紋別市との間で締結されているかどうか給付券を提出する前に担当の介護支援専門員（ケアマネ－ジャー）又は市介護保険担当に問い合わせて下さい。
• 必ず紋別市より給付券の交付を受けサ－ビス事業者に提出後に福祉用具の購入又は住宅改修の施工をして下さい。
• 介護保険料を滞納している場合は給付券の交付は受けられず、償還払いとなりますのでご留意下さい。