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申請書

居宅介護（介護予防）福祉用具購入支給申請書（受領委任払専用）(150KB)

どのようなとき

入浴や排せつなどの日常生活の介護を助ける一定の福祉用具が必要なときに購入します。（年間10万円以内）
受領委任払いの場合、購入費用の１～３割を購入事業者に支払います。
これを利用する場合は、必ず住宅改修（福祉用具購入）給付券交付申請書を事前に提出する必要があります。

購入できる品目

• 腰掛け便座
• 特殊尿器
• 入浴補助用具
• 簡易浴槽
• 移動用リフトのつり具

申請時に必要なもの

• 購入に係る領収書（購入費用の１～２割負担分）
• 当該福祉用具のパンフレット・カタログのコピ－、又は概要を記した書面

備考

• 受領委任払専用の申請については、受領委任払いの契約を紋別市と締結している福祉用具事業者が本人の委任を受けて市に申請するものです。
• 受領委任払いを利用して福祉用具を購入する場合は購入事業者と紋別市との間で受領委任払いに関する契約が締結されていなければなりませんので、購入前に必ず担当の介護支援専門員（ケアマネ－ジャ－）又は市介護保険担当までお問い合わせ下さい。 併せて、対象品目かどうかの確認も行って下さい。
• 福祉用具事業者については、紋別市で発行する給付券を確認後に納品をお願いします。
• 介護保険料を滞納している場合は、この受領委任払いは利用できず償還払いとなります。（購入費用を一旦全額支払、後で申請により７～９割を払い戻す）
• 請求権は２年で時効となりますので留意して下さい。