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申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書A4（縦）(55KB)

どのようなとき

入浴や排せつなどの日常生活の介護を助ける一定の福祉用具が必要なときに購入します。（年間10万円以内）
購入費用は一旦、全額支払い、後で申請すれば８～９割が支給されます。（償還払い）
また、一時的にでも全額を支払うのが大変な場合は受領委任払いの方法もあります。（初めから自己負担１～２割で済みます）

購入できる品目

• 腰掛け便座
• 特殊尿器
• 入浴補助用具
• 簡易浴槽
• 移動用リフトのつり具

申請時に必要なもの

• 購入に係る領収書
• 当該福祉用具のパンフレット・カタログのコピ－、又は概要を記した書面

備考

• 払い戻しは原則、口座振替をお願いしています。
• 申請書には福祉用具購入の理由を記載願います。
• 購入前に対象品目かどうか事前に担当の介護支援専門員（ケアマネ－ジャ－）または、市介護保険担当にお問い合わせ下さい （購入した福祉用具が対象品目でない場合は福祉用具購入費は支給されませんので留意下さい）
  介護保険料を滞納している場合は、償還払いとなります。
• 請求権は２年で時効となりますので留意して下さい。