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介護保険申請書等ダウンロード
ご利用にあたっての注意事項
以下の様式は紋別市への介護保険に関する申請書等を提出する際に必要となりますので、用途に応じてダウンロ－ドしてご利用ください。
提供していない様式については市介護保険担当窓口で配布しております。
ホ－ムペ－ジからは直接申請等の手続きは行っておらず申請書等のダウンロ－ドのみですので、手続きについては恐れ入りますが関係窓口までお越しください。
申請書等はPDF形式で提供しております。ご利用になるためには、Acrobat社の 「Adobe Acrobat reader」 が必要となります。必要な方はページの下にあるPDF案内をクリックしてAcrobat readerのダウンロ－ドペ－ジの画面の手順にしたがってダウンロ－ドしてください。（無料）
印刷に際しては、A４判の普通紙を使用してください。感熱紙や色紙はご遠慮ください。
印字の不備や記載内容に誤り等がありますと申請を受け付けできない場合がありますので、 ご不明な点がありましたら提出前に電話等にて市介護保険担当にお尋ねください。
青文字で表記されている様式名については、クリックすると説明画面になります
【ご本人様・ご家族様向け申請書】
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険 要介護・要支援（新規・更新）認定申請書 |  (133KB) |
| 介護保険 要介護認定変更申請書 | (134KB) |
| 介護保険 要介護・要支援（新規・更新・区分変更）認定申請に対する取下書 | (92KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 | (96KB) |
| 介護保険 要介護認定等情報請求依頼書 | (87KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険高額介護（介護予防）サ－ビス費支給申請書 | (151KB) |
| 委任状（高額介護サービス用） | (76KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険負担限度額認定申請書 | (262KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 受給資格者証明書交付申請書 | (86KB) |
【介護事業者様・事業所様向け各種様式】
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険 要介護・要支援（新規・更新）認定申請書 | (133KB) |
| 介護保険 要介護認定変更申請書 | (134KB) |
| 介護保険 要介護・要支援（新規・更新・区分変更）認定申請に対する取下書 | (92KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 居宅サ－ビス計画作成依頼（変更）等届出書 | (87KB) |
| 介護予防サ－ビス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 | (119KB) |
| 居宅サ－ビス計画作成依頼（変更）届出書 ｛（介護予防）（看護）小規模多機能型居宅介護用｝ |
(125KB) |
| 居宅サ－ビス計画作成委任状 | (72KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険高額介護（介護予防）サ－ビス費支給申請書 | (151KB) |
| 委任状（高額介護サービス用） | (76KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険負担限度額認定申請書 | (262KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 | (96KB) |
| 介護保険 要介護認定等情報請求依頼書 | (87KB) |
| 介護保険 要介護認定等情報請求依頼書（市内用） | (94KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 住宅改修（福祉用具購入）給付券交付申請書 | (117KB) |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） | (157KB) |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い） | (119KB) |
| 介護保険 住宅改修工事完了届出（受領委任用） | (94KB) |
| 介護保険 住宅改修工事完了届出（償還払用） | (94KB) |
| 住宅改修理由書 | (92KB) |
| 住宅改修の承諾についてのお願い | (215KB) |
| 住宅改修内訳書（１）費用総額表示 | (71KB) |
| 住宅改修内訳書（２）介護保険対象分 | (67KB) |
| 介護保険特定（介護予防）福祉用具購入理由書 | (119KB) |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） | (150KB) |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い） | (122KB) |
| 軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書 | (141KB) |
| 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録 | (90KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護老人保険施設入所・退所連絡表 | (99KB) |
| 認知症対応型共同生活介護（グル－プホ－ム）入所・退所連絡表 | (70KB) |
| 特定施設入居者生活介護入所・退所連絡表 | (67KB) |
| 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届 | (72KB) |
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護給付過誤申立依頼書 | 介護給付費過誤申立依頼書(140KB) 介護給付費過誤申立内訳書 (48KB) |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書 | 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書(142KB) 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立内訳書 (51KB) |
| 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 | (112KB) |
| 介護予防・日常生活支援総合事業 単位数表マスタ | zip(2KB) |
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お問い合わせ先
保健福祉部介護保険課 介護給付係
電話：0158-24-2111
内線：470番