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様式ダウンロード

市民課の申請・届出

ここに掲載した様式は、郵送で請求するものや市役所に用紙を取りに来なければならないものを載せています。(Eメールでの申請は受け付けておりませんのでご了承ください。)
各書類はPDF形式です。「ダウンロード」の欄にあるアイコンを右クリックし、表示されるメニューから「対象をファイルに保存(A)」を選んでダウンロードをおこなってください。

市民課の様式ダウンロード
様式名 概要 ダウンロード
戸籍住民票等の郵送交付請求書 戸籍や住民票を郵送で請求する場合の様式です。次ページの請求の方法もお読みのうえ、請求してください。 PDFファイル郵送交付申請書(138KB)
印鑑登録証明・各種証明交付申請書 印鑑証明・住民票・戸籍謄本等、市役所で発行する各種証明書の交付申請書です。
(窓口で申請する用紙です。住民票・戸籍謄本等の郵便申請の場合は、上記の「郵送交付請求書」をお使いください。)
PDFファイル窓口用証明申請書(112KB)
委任状 本人以外の方が、証明書等を請求される場合は、本人の自署・押印のある委任状が必要です。交付請求書に添付してください。 PDFファイル委任状(59KB)
郵送による
転出証明書の請求書
紋別市に転入の際に、前の市区町村役場で、転出の手続きをしてこなかった方は、こちらの様式に必要事項を記入し、前の市区町村に郵送して、転出証明の交付を受けてください。 PDFファイル転出証明書郵送(11KB)
住民基本台帳の閲覧の案内 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申請手続きの案内パンフレットです。 PDFファイル閲覧案内(146KB)
住民基本台帳閲覧申請書
(閲覧様式3)
住民基本台帳の一部の写しの閲覧申請書です。
個人・法人用です。
PDFファイル閲覧様式3(88KB)
閲覧誓約書
(閲覧様式4)
住民基本台帳の閲覧事項を、申出の際に明らかにした利用の目的以外に使用しないことなどを規定した誓約書です。 PDFファイル閲覧様式4(81KB)
閲覧により取得した個人情報の管理方法
(閲覧様式6)
住民基本台帳の閲覧により取得した個人情報の管理方法を明らかにする書類です。
法人の場合で個人情報保護の基本方針(プライバシーポリシー)を添付できない場合に必要です。
個人の場合も、この用紙の提出が必要です。
PDFファイル閲覧様式4(61KB)
健康保険加入・
喪失証明書
社会保険などから国民健康保険に加入する際に、必要な書類です。これを、勤務していた会社に提出し、証明を受けた後、国民健康保険の手続きに来庁してください。 PDFファイル加入・喪失証明書(132KB)
国民健康保険限度額適用認定申請書 高額な医療にかかった際、医療機関での窓口負担額を限度額までとする認定証の交付申請書です。
市民税非課税世帯の方は、標準負担額(食事負担金)減額をあわせて受けられます。
限度額適用認定申請書PDFファイル(133KB)
国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病(血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全など)の方が、担当医師の証明を添えて申請することで、受療証を交付し、医療費の軽減が受けられます。 PDFファイル特定疾病受療証申請書(140KB)
離職証明願い 失業したことにより国民年金保険料の免除または納付猶予を申請される方が、雇用保険受給資格者証や雇用保険被保険者離職票などを用意できない場合に必要です。この書類を勤務していた会社に提出し、離職日の証明を受けた後、申請に来庁してください。 PDFファイル(72KB)
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お問い合わせ先

市民生活部市民課 市民係

電話:0158-24-2111
内線:226番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925