要介護・要支援認定申請書

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介護保険 要介護認定・要支援認定(更新)認定申請書 A4(縦) PDFファイル(57KB)

どのようなとき

日常生活の支援が必要となり介護保険サ-ビスを利用する場合は申請をして介護認定を受ける必要があります。
また、認定には有効期間があるため、期間満了後も引き続き介護保険サ-ビスを利用する場合は更新申請が必要となります。

申請時に必要なもの

介護保険被保険者証(申請書と併せて提出いただきます。)

(注)介護保険被保険者証提出後は介護保険資格者証を郵送いたします。
   認定決定後には新たに介護保険被保険者証を郵送いたします。
   40歳から64歳までの方で特定疾病により申請される場合は健康保険証を持参して下さい。(コピ-でも可)

受付窓口及び問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係:0158-24-2111(内線470)
渚滑出張所:0158-24-2111
上渚滑支所:0158-24-2111
(注)指定居宅介護支援事業所でも代行申請を受け付けております。

申請にあたっての注意事項

すでに認定を受けている方は認定有効期間満了前に更新の申請の必要があります。
更新申請は認定有効期間満了の日の60日前から行うことができます。
又、更新申請の場合は事務処理の関係もありますので遅くても認定有効期間の日の30日前までには申請して下さい。

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925