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居宅サ-ビス計画作成依頼(変更)等届出書

申請書

居宅サ-ビス計画作成依頼(変更)等届出書 PDFファイル(5KB)

どのようなとき

要介護等認定者が介護保険サ-ビスを利用する場合は指定居宅介護支援事業者に依頼しケアプラン(居宅サ-ビス計画)を作成する必要があります。
作成を依頼した場合は紋別市に届け出をしなければなりません。

申請時に必要なもの

現在お持ちになっている介護保険被保険者証
印鑑

受付窓口及び問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係
指定居宅介護支援事業所

申請にあたっての注意事項

届け出がなく介護保険サ-ビスを利用した場合は一旦かかった費用の全額を自己負担していただく場合がありますので必ず届け出て下さい。
また、事業所を変更した場合も届け出て下さい。

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925