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高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書

申請書

高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書 PDFファイル(32KB)

どのようなとき

要介護等認定者が同じ月に利用した利用者負担額(介護費用の1割負担相当分)が一定の上限額を超えた場合はその超えた分が高額介護(居宅支援)サ-ビス費として、後から払い戻されます。(居住費・食事代は対象外です)
(注)同じ世帯に複数の利用者がいる場合は、世帯合算で一定の上限額を超えた場合は同様に払い戻しの対象となります

上限額

  1. 生活保護受給者、市民税非課税世帯で老齢福祉年金受給者:15,000円/月
  2. 市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方:15,000円/月
  3. 市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円を超える方:24,600円/月
  4. 上記以外の場合:37,200円/月

申請時に必要なもの

現在お持ちになっている介護保険被保険者証
領収書又は支払いを証明する証明書。ただし、平成17年10月分以降については、領収書等は不要です。

備考

・払い戻しは原則、口座振替をお願いしています。(郵便局は不可)
・申請書は月毎に提出して下さい。ただし、平成17年10月分以降の申請については改正された申請書を初回のみ申請すれば良く、これ以降、高額介護(居宅支援)が支給される場合は、申請手続きは不要となります。
・介護保険料を滞納している場合は、高額介護サ-ビス費を支給できない場合があります。
・請求権は2年で時効となりますので留意して下さい。
(参考:介護保険における消滅時効について

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 管理係

電話:0158-24-2111
内線:462番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925