TOP > 市政情報 > 届出・申請 > 様式ダウンロード > 介護保険申請書等ダウンロード > 高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書

高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書

申請書

高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書PDFファイル(64KB)

委任状PDFファイル(25KB) ※本人以外の口座を指定する場合のみ使用

どのようなとき

1ヶ月(1日~末日)に利用したサービスの利用者負担額(介護費用の1割~2割負担相当分)が一定の上限額を超えた場合は、超えた分が高額介護(居宅支援)サ-ビス費として後から払い戻されます。(居住費・食事代等は対象外です)
(注)同じ世帯に複数の利用者がいる場合は、世帯合算で一定の上限額を超えた場合に払い戻しの対象となります

上限額

  1. 生活保護受給者、市民税非課税世帯で老齢福祉年金受給者:15,000円/月
  2. 市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方:15,000円/月
  3. 市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円を超える方:24,600円/月
  4. 市民税課税世帯で、本人及び本人の世帯内に現役並み所得者(課税所得145万円超え)がいない場合:37,200円/月
  5. 上記以外の場合:44,400円/月

申請時に必要なもの

・ 本人の介護保険被保険者証
・ 本人の印鑑
・ 申請者の印鑑

備考

・ 払い戻しは原則、口座振替をお願いしています。
・ 申請書を初回のみ申請いただき、これ以降、高額介護(居宅支援)が支給される場合は、申請手続きは不要となります。
・ 介護保険料を滞納している場合は、高額介護サ-ビス費を支給できない場合があります。
・ 請求権は2年で時効となりますので留意して下さい。
(参考:介護保険における消滅時効について

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925