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居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)

申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払用) PDFファイル(16KB)

どのようなとき

介護や支援が必要な要介護認定者等が在宅生活を送るため、 手すりの取付け等の小規模な住宅改修を行った場合。 (原則20万円以内)
一旦、全額を支払うのがが大変な場合は受領委任払いの方法もあります。(改修費用の1割を改修業者に支払います)
これを利用する場合は、必ず住宅改修(福祉用具購入)給付券交付申請書を事前に提出する必要があります。

住宅改修ができる対象工事

  • 手すりの取付け
  • 段差解消
  • 滑り防止及び移動円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
  • 引き戸への扉の取替え
  • 洋式便器等への便器の取替え
  • 対象工事に付帯して必要な住宅改修

申請時に必要なもの

  • 住宅改修に要した費用に係る領収書
  • 住宅改修理由書
    (この理由書については、当該申請に係る住宅改修が必要と認められる理由が記載されているものなので、住宅改修前に担当の介護支援専門員(ケアマネージャ-)と相談して記載を依頼して下さい。)
  • 工事内訳書(住宅改修の内訳が詳細で工事事業者の会社印のあるもの)
  • 当該申請に係る住宅改修の完成前、完成後の状態を確認できる写真(写真には、撮影した日付を必ずいれて下さい。日付機能のないカメラで撮影する場合は、黒板、紙等に日付を記入して写真に取り込むように撮影して下さい。
  • 当該住宅改修を行なった被保険者と住宅の所有者が異なる場合は 、当該住宅改修についての所有者の承諾書が必要となります。

申請にあたっての注意事項

  • 受領委任払専用の申請については、受領委任払いの契約を紋別市と締結している住宅改修事業者が、本人の委任を受けて市に申請するものです。
  • 要 介護認定者は受領委任払いを利用して住宅改修を行なう場合は、改修事業者と紋別市との間で領委任払いに関する契約が締結されていなければなりませんので、 改修前に必ず担当の介護支援専門員(ケアマネ-ジャ-)又は市介護保険担当までお問い合わせ下さい。又、併せて、対象工事かどうかの確認も行って下さい。
  • 改修事業者については、紋別市で発行する給付券を確認後に改修工事を施工して下さい。
  • 介護保険料を滞納している場合は、この受領委任払いは利用できず、償還払いとなります。(購入費用を一旦全額支払、後で申請により9割を払い戻す)
  • 請求権は2年で時効となりますので留意して下さい。

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925