TOP > 市政情報 > 届出・申請 > 様式ダウンロード > 介護保険申請書等ダウンロード > 居宅介護(支援)住宅改修支給申請書

居宅介護(支援)住宅改修支給申請書

申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書PDFファイル(103KB)

どのようなとき

介護や支援が必要な要介護認定者等が在宅生活を送るため、手すりの取付け等の小規模な住宅改修を行った場合。 (原則20万円以内)
住宅改修費用は一旦、全額支払い、後で申請すれば9割が支給されます。(償還払い)
又、一旦、全額を支払うのが大変な場合は受領委任払いの方法もあります。(初めから自己負担1割で済みます)

住宅改修ができる対象工事

  • 手すりの取付け
  • 段差解消
  • 滑り防止及び移動円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
  • 引き戸への扉の取替え
  • 洋式便器等への便器の取替え
  • 対象工事に付帯して必要な住宅改修

申請時に必要なもの

  • 住宅改修に要した費用に係る領収書
  • 住宅改修理由書
    (注)この理由書については、当該申請に係る住宅改修が必要と認められる理由が記載されているものなので、住宅改修前に担当のケアマネと相談して記載を依頼して下さい。
  • 工事内訳書(住宅改修の内訳が詳細で工事事業者の会社印のあるもの)
  • 当該申請に係る住宅改修の完成前、完成後の状態を確認できる写真(写真には、撮影した日付を必ずいれて下さい。日付機能のないカメラで撮影する場合は、黒板、紙等に日付を記入して写真に取り込むように撮影して下さい。
  • 当該住宅改修を行なった被保険者と住宅の所有者が異なる場合は、当該住宅改修についての所有者の承諾書が必要となります。

申請にあたっての注意事項

  • 払い戻しは原則、口座振替をお願いしています。(郵便局は不可)
  • 施工した住宅改修が住宅改修費の対象でない場合、支給の対象となりませんので、改修前に担当の介護支援専門員(ケアマネ-ジャ-)又は市介護保険窓口までお問い合わせ下さい。
  • 自ら住宅改修の材料を購入し,本人又は家族等により住宅改修を行う場合は,材料費が住宅改修費の支給対象となります。
    この場合、「領収書」は材料販売店が発行したものとし、工事内訳書は使用した材料の内訳を記載する。この場合においても上記に記載しました申請に必要な書類等は必要です。 介護保険料を滞納している場合は、償還払いとなります。
  • 請求権は2年で時効となりますので留意して下さい。

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925