介護保険負担限度額認定申請書

申請書

介護保険負担限度額認定申請書A4(縦)PDFファイル(75KB)

どのようなとき

介護保険施設(老人福祉施設・老人保健施設・療養型医療施設)に入所(院)されている方、短期入所生活介護、短期入所療養介護を利用される方で、本人と世帯員及び配偶者の市民税課税状況と、本人・配偶者の資産状況により住居費(滞在費)、食費の負担が軽減されます。
ただし、予め介護保険負担限度額の認定を受けるために上記申請書による申請が必要です。

市民税課税状況

詳細については、居住費(滞在費)及び食費の負担額をご覧ください。

申請時に必要なもの

・ 本人の介護保険被保険者証
・ 本人及び配偶者の印鑑

受付窓口

保健福祉部介護保険課 介護給付係:0158-24-2111(内線470)

申請にあたっての注意事項

該当の方には認定証が発行されますが有効期限は7月末迄となっております。
8月以降も継続して軽減を希望される場合は再度申請が必要となりますので忘れずに申請して下さい。

(注)認定証が発行されている方については、6~7月中に8月以降の認定のための申請書をお送りする
   予定です。
   申請されても、要件に該当しなければ軽減の対象とはなりません。

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925