介護保険申請書等ダウンロード

ご利用にあたっての注意事項

 以下の様式は紋別市への介護保険に関する申請書等を提出する際に必要となりますので、用途に応じてダウンロ-ドしてご利用ください。

 提供していない様式については市介護保険担当窓口で配布しております。

 ホ-ムペ-ジからは直接申請等の手続きは行っておらず申請書等のダウンロ-ドのみですので、手続きについては恐れ入りますが関係窓口までお越し下さい。

 申請書等はPDF形式で提供しております。ご利用になるためには、Acrobat社の 「Adobe Acrobat reader」 が必要となります。必要な方はページの下にあるPDF案内をクリックしてAcrobat readerのダウンロ-ドペ-ジの画面の手順に従ってダウンロ-ドして下さい。(無料)

 印刷に際しては、A4判の普通紙を使用して下さい。感熱紙や色紙はご遠慮下さい。

 印字の不備や記載内容に誤り等がありますと申請を受け付けできない場合がありますので、 ご不明な点がありましたら提出前に電話等にて市介護保険担当にお尋ね下さい。

青文字で表記されている様式名については、クリックすると説明画面になります



要介護・要支援認定申請関連
様式名 ダウンロード
介護保険 要介護・要支援(新規・更新)認定申請書 PDFファイル(57KB)
介護保険 要介護認定変更申請書 PDFファイル(58KB)
介護保険 要介護・要支援(新規・更新・区分変更)認定申請に対する取下書 PDFファイル(47KB)

計画作成依頼(変更)等届出関連
様式名 ダウンロード
居宅サ-ビス計画作成依頼(変更)等届出書 PDFファイル(31KB)
介護予防サ-ビス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 PDFファイル(35KB)
居宅サ-ビス計画作成依頼(変更)届出書
{(介護予防)(看護)小規模多機能型居宅介護用}
PDFファイル(43KB)
委任状(サ-ビス計画提出用) PDFファイル(30KB)

高額介護サービス費支給申請関連
様式名 ダウンロード
介護保険高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書 PDFファイル(64KB)
委任状(高額介護サービス用) PDFファイル(25KB)

負担限度額認定関連
様式名 ダウンロード
介護保険負担限度額認定申請書 PDFファイル(75KB)

再交付申請・情報請求関連
様式名 ダウンロード
介護保険被保険者証等再交付申請書 PDFファイル(34KB)
介護保険 要介護認定等情報請求依頼書 PDFファイル(36KB)
介護保険 要介護認定等情報請求依頼書(簡易式)
 ※同意が必要な場合は同意書添付必須
PDFファイル(34KB)
介護保険 要介護認定等情報請求に関する本人の同意書 PDFファイル(75KB)

住宅改修・福祉用具関連
様式名 ダウンロード
住宅改修(福祉用具購入)給付券交付申請書 PDFファイル(47KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) PDFファイル(65KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い) PDFファイル(53KB)
介護保険 住宅改修工事完了届出(受領委任用) PDFファイル(35KB)
介護保険 住宅改修工事完了届出(償還払用) PDFファイル(35KB)
住宅改修理由書 PDFファイル(114KB)
住宅改修の承諾についてのお願い PDFファイル(215KB)
住宅改修内訳書(1)費用総額表示 PDFファイル(71KB)
住宅改修内訳書(2)介護保険対象分 PDFファイル(67KB)
介護保険特定(介護予防)福祉用具購入理由書 PDFファイル(67KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) PDFファイル(63KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い) PDFファイル(55KB)
軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書 PDFファイル(69KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録 PDFファイル(36KB)

施設等入所・退所関連
様式名 ダウンロード
介護老人保険施設入所・退所連絡表 PDFファイル(36KB)
認知症対応型共同生活介護(グル-プホ-ム)入所・退所連絡表 PDFファイル(25KB)
特定施設入居者生活介護入所・退所連絡表 PDFファイル(23KB)
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届 PDFファイル(33KB)




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お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925