介護保険申請書等ダウンロード

ご利用にあたっての注意事項

  1. このダウンロ-ドサ-ビスは紋別市への介護保険に関する申請書等を提出する際に必要とされている主な様式をダウンロ-ドしていただき実際に使用するものです。
    提供していない様式については、市介護保険担当窓口で配布しております。
  2. ホ-ムペ-ジからは、直接申請等の手続きは行っておりません。このサ-ビスは申請書等のダウンロ-ドのみですので、手続きについては、恐れ入りますが関係窓口までお越し下さい。
  3. 申請書等はPDF形式で提供しております。ご利用になるためには、Acrobat社の 「Adobe Acrobat reader」 が必要となります。必要な方はページの下にあるPDF案内をクリックしてAcrobat readerのダウンロ-ドペ-ジの画面の手順に従ってダウンロ-ドして下さい。(無料)
  4. 印刷に際しては、A4判の普通紙を使用して下さい。感熱紙や色紙はご遠慮下さい。
  5. 印字の不備や記載内容に誤り等がありますと、申請を受け付けできない場合がありますので、 ご不明な点がありましたら、提出前に電話にて市介護保険担当にお尋ね下さい。

申請書(クリックすると説明画面になります

ダウンロ-ド申請書等一覧
様式名 ダウンロード
介護保険 要介護・要支援(新規・更新)認定申請書 PDFファイル(100KB)
介護保険 要介護認定変更申請書 PDFファイル(101KB)
居宅サ-ビス計画作成依頼(変更)等届出書 PDFファイル(5KB)
介護予防サ-ビス計画作成依頼(変更)届出書(様式のみ) PDFファイル(46KB)
居宅サ-ビス計画作成依頼(変更)届出書((介護予防)小規模多機能)様式のみ PDFファイル(74KB)
委任状(サ-ビス計画提出用) PDFファイル(53KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 PDFファイル(5KB)
介護保険高額介護(介護予防)サ-ビス費支給申請書 PDFファイル(32KB)
介護保険負担限度額認定申請書 PDFファイル(82KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い) PDFファイル(103KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) PDFファイル(16KB)
介護保険 住宅改修工事完了届出(受領委任用) 様式のみ PDFファイル(13KB)
介護保険 住宅改修工事完了届出(償還払用) 様式のみ PDFファイル(13KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い) PDFファイル(157KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) PDFファイル(17KB)
住宅改修(福祉用具購入)給付券交付申請書 PDFファイル(6KB)
住宅改修理由書 (様式のみ) PDFファイル(13KB)
住宅改修の承諾についてのお願い (様式のみ) PDFファイル(215KB)
介護保険特定(介護予防)福祉用具購入理由書(様式のみ) PDFファイル(36KB)
介護保険 要介護認定等情報請求依頼書 (様式のみ)市内用 PDFファイル(50KB)
介護保険 要介護認定等情報請求依頼書(様式のみ)管外用 PDFファイル(73KB)
介護保険 要介護認定等情報請求に関する本人の同意書 (様式のみ) PDFファイル(75KB)
介護保険 要介護・要支援(新規・更新・区分変更認定申請に対する取下書 (様式のみ) PDFファイル(20KB)
住宅改修内訳書(1)費用総額表示(様式のみ) PDFファイル(71KB)
住宅改修内訳書(2)介護保険対象分(様式のみ) PDFファイル(67KB)
介護老人保険施設入所・退所連絡表(様式のみ) PDFファイル(16KB)
認知症対応型共同生活介護(グル-プホ-ム)入所・退所連絡表(様式のみ) PDFファイル(14KB)
特定施設入居者生活介護入所・退所連絡表(様式のみ) PDFファイル(14KB)
軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書(様式のみ) PDFファイル(16KB)
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届 PDFファイル(27KB)  
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お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課 介護給付係

電話:0158-24-2111
内線:470番

紋別市役所
〒094-8707 北海道紋別市幸町2丁目1番18号
TEL 0158-24-2111 / FAX 0158-24-6925